Με τον όρο Placebo εννοούμε με απλά λόγια κάθε ουσία η οποία μπορεί να προκαλέσει βελτίωση στην κλινική εικόνα του ασθενή χωρίς να εμφανίζει ενεργό φαρμακολογική δράση μόνο και μόνο επειδή το πιστεύει ο ασθενής,
Η λέξη Placebo αποτελεί την έκφραση σε χρόνο μέλλοντα του λατινικού ρήματος placere που σημαίνει δίνω σε κάποιον ευχαρίστηση. Πρωτοεμφανίστηκε στην λατινική μετάφραση της βίβλου από τα Ελληνικά . Στο σημείο 116-9 των ψαλμών του Δαυίδ, η φράση θέλω περιπάτει , μεταφράστηκε ατυχώς με το ρήμα Placebo λόγω των συμφραζομένων: Όλο το σχετικό εδάφιο αποτελεί έναν ύμνο ευχαριστιών προς το Θεό.
Ο όρος Placebo χρησιμοποιείται στη θεραπευτική από το 1775 όπου πρωτοεμφανίστηκε σε ιατρικό λεξικό. Η εμφάνιση του οφείλετε στο διάσημο πείραμα που εκτέλεσαν οι Benjamin Franklin, Antoine Lavoisier, και Francois Guillotine για να αποδείξουν στον βασιλιά Λουδοβίκο ότι οι ισχυρισμοί κάποιων ψευτοθεραπευτών που αποκαλούντο μαγνητιστές ήταν ψευδείς. Οι θεραπευτές αυτοί ισχυρίζονταν ότι μπορούσαν να θεραπεύσουν τους πόνους, εάν πλησίαζαν στο σώμα του πάσχοντος ένα μαγνήτη. Ο φορέας των ιδεών αυτόν ήταν ο Messmer ο οποίος αποτελούσε και προσωπικό φίλο του Mozart .
Στο έργο του Mozart cosi fan tutte υπάρχει μια σχετική σκηνή όπου ο μαγνητιστής θεραπεύει έναν από τους χαρακτήρες του έργου. Οι Franklin, Lavoisier & Guillotine αφού οδήγησαν δεκάδες ασθενείς στο δάσος του Φοντενεμπλό , τους έδεσαν τα μάτια και πλησίασαν στο σώμα τους στους μεν μισούς ένα κομμάτι μαγνήτη, στους δε στους άλλους μισούς απλά το χέρι τους.
Όταν διαπίστωσαν ότι δεν υπάρχει καμία στατιστικά σημαντική διαφορά, ο Φραγκλίνος ανακοίνωσε το πόρισμα της έρευνας στον Λουδοβίκο, με την παροιμιώδη φράση:
-My Lord, it is only placebo!
Η θεσμοθέτηση της έννοιας του Placebo σε συνδυασμό με την ανάπτυξη της στατιστικής αποτέλεσε ένα καίριο πλήγμα στον τσαρλατανισμό, και οδήγησε στην επιστημονική κλινική έρευνα για την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων. Το Placebo συντέλεσε στο να αποδειχθεί ότι κάποια φάρμακα ήταν απλώς…έκδοχα, αλλά και ότι κάποια έκδοχα εμφανίζουν ενεργότατη φαρμακολογική δράση, και επομένως ανήκουν στις φαρμακευτικές ουσίες.
Αρκετοί επιστήμονες εργάστηκαν για τη μεθόδευση της χρήσης του Placebo με στόχο τη βελτίωση της αξιοπιστίας των δοκιμών που γίνονται στις κλινικές μελέτες. Ανάμεσα σε αυτούς, αξίζει να αναφερθούν οι W. Rivers , H. Gold, O Bradford Hill, H.K.Beecher. Αμέσως όμως μετά την καθιέρωση του placebo ως βασικού αντίπαλου για να κερδίσει μια ουσία τον τίτλο της πραγματικά φαρμακολογικά ενεργής ουσίας, οι επιστήμονες στράφηκαν στην κατανόηση του φαινομένου placebo.
Με άλλα λόγια, έπρεπε να κατανοήσουν το τι είναι αυτό που κάνει το placebo να εμφανίζει υψηλά ποσοστά αποτελεσματικότητας ενώ δεν περιέχει φαρμακολογικά ενεργές ουσίες . Στην αρχή υποπτευθηκαν ότι κάποια από τα έκδοχα του ιδιοσκευάσματος δεν είναι τόσο αθώα όσο φαίνονται, και ίσως εμφανίζουν φαρμακολογική δράση.
Μια τέτοια περίπτωση είναι η ιστορία του υπολιπιδαιμικού φαρμάκου κλοφιβράτη, που ξεκίνησε την καριέρα του ως έκδοχο. Όταν όμως αντικαταστάθηκαν τα έκδοχα αυτά με πραγματικά αδρανείς φαρμακολογικά ουσίες, το φαινόμενο placebo δεν υποχώρησε. Έτσι, οι έρευνες για την κατανόηση του φαινομένου συνεχίστηκαν.
W.H.R. Rivers.
Εισήγαγε την έννοια της διπλής τυφλής
δοκιμής (double blind clinical trial) κατά την οποία ούτε ο ιατρός, ούτε ο ασθενής γνωρίζουν το ποιος λαμβάνει το πραγματικό, και ποιος το εικονικό φάρμακο (placebo).
Bradford Hill
Εισήγαγε την έννοια της τυχαιοποίησης(Randomization). Δημοσίευσε ο ίδιος την πρώτη διπλή-τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη της στρεπτομυκίνης έναντι του placebo που δημοσιεύτηκε στο British medical journal το 1947.
H.K. Beecher
Διεξήγαγε εκατοντάδες μελέτες φαρμάκων έναντι του placebo στις οποίες κατάφερε να αποδείξει ότι το 1/5 των φαρμάκων της εποχής του δεν εμφάνιζε μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα από το εικονικό φάρμακο. Τα αποτελέσματα των ερευνών του οδήγησαν σε μαζικές αποσύρσεις φαρμάκων και δραστική επανασυγγραφή από μηδενική βάση των επισήμων φαρμακοποιιών σε αρκετά κράτη
Οι έρευνες αυτές, έχουν οδηγήσει μέχρι σήμερα στη διατύπωση τριών θεωριών για την ύπαρξη του φαινομένου placebo:
1. Θεωρία των ενδορφινών: Ο ανθρώπινος εγκέφαλος αντιδρά θετικά στην ιδέα λήψης ενός φαρμάκου που (πιστεύει ότι )θα αποκαταστήσει την υγεία
του. Η αντίδραση του εγκεφάλου συνίσταται στην έκκληση ενδορφινών που αποτελούν το φυσικό παυσίπονο του οργανισμού. Οι Howard Fields, Donald
Price, et al., κατάφεραν να αναστείλουν με Ναλοξόνη (ανταγωνιστής απιοειδών) την αναλγησία που είχε προκληθεί από χορήγηση placebo
2. Θεωρία του Pavlov: Με απλά λόγια, ο εγκέφαλος μαθαίνει ότι εάν η πρώτες του επαφές με τον ιατρό ή το φαρμακοποιό τον οδήγησε στη λήψη ενός φαρμάκου οδηγώντας τον έτσι στην αποκατάσταση της υγείας του, έκτοτε, κάθε φορά που θα έρχεται σε επαφή με τους συγκεκριμένους επιστήμονες θα λαμβάνει θεραπεία η οποία σίγουρα θα αποκαθιστά την υγεία του. Εάν τώρα αντικατασταθεί η πραγματική θεραπεία με το εικονικό φάρμακο, ο εγκέφαλος απαντά «Παυλωφικά» λόγω του φαινομένου της λευκής μπλούζας.
3. Θεωρία της προσδοκίας: Με απλά λόγια, πρόκειται για την περίπτωση του
παρατηρητή που επηρεάζει το ίδιο το πείραμα που κάνει: Ο ασθενής προσδοκά τόσο πολύ ένα συγκεκριμένο αποτέλεσμα στη θεραπεία, ώστε να αναζητεί εκ των προτέρων να το αποδείξει με στοιχεία. Το μοντέλο της προσδοκίας είναι γνωστό κι από άλλες περιπτώσεις της ψυχολογίας.
Για παράδειγμα υπάρχουν πολλοί που πιστεύουν τόσο πολύ ότι θα ακούσουν κρυμμένα μηνύματα εάν ακούσουν ένα τραγούδι ανάποδα, που τελικά όταν κατά λάθος παιχθεί το τραγούδι ανάποδα, εκείνοι ακούνε τα μηνύματα που προσδοκούσαν να ακούσουν, χωρίς αυτό μα επιβεβαιώνεται από ουδέτερους παρατηρητές.
4. Γενετική θεωρία. Σύμφωνα με τη θεωρία αυτή που είναι σχετικά πρόσφατη,
ορισμένοι άνθρωποι αντιδρούν θετικότερα στο placebo σε σχέση με άλλους, λόγω έκφρασης συγκεκριμένων γονιδίων που μάλιστα σχετίζονται με την επαγωγή ή μη επαγωγή της κατάθλιψης. Πιστεύεται ότι η απομόνωση των γονιδίων αυτών θα μας δώσει το γενετικό προφίλ που θα πρέπει να έχουν οι άνθρωποι που συμμετέχουν στις κλινικές δοκιμές των φαρμάκων ούτως ώστε να μηδενιστεί το φαινόμενο placebo.
Την στιγμή που μελετάται η σύνθεση των παραπάνω θεωριών για το placebo, μια νέα λέξη εμφανίζεται δειλά-δειλά στη βιβλιογραφία από το 1990 περίπου και μετά. Πρόκειται για τη λέξη Nocebo [θα (σε) βλάψω] που στην κυριολεξία αποτελεί το κατοπτρικό είδωλο της λέξης placebo [θα (σε) ευχαριστήσω].
Η λέξη παράγεται από το λατινικό ρήμα Nocere που σημαίνει προξενώ ζημιά. Η ανάγκη για την εμφάνιση της λέξης αυτής ήταν η παρατήρηση ότι όπως υπάρχουν ασθενείς που θεραπεύονται με την εικονική θεραπεία επειδή πιστεύουν ότι θα θεραπευτούν (placebo effect) έτσι υπάρχουν και ασθενείς στους οποίους ακόμη και η εικονική θεραπεία τους προξενεί ανεπιθύμητες ενέργειες επειδή πιστεύουν ότι οποιοδήποτε φάρμακο κι αν λάβουν, αυτό θα τους βλάψει (Nocebo effect). H έννοια του nocebo είναι πολύ γνωστή στην εθνοφαρμακολογία, λόγω της εξοικείωσης των επιστημόνων με την έννοια του Voodoo.
Ο διαχωρισμός της έννοιας του nocebo από την έννοια του placebo, καθώς και
η χρήση σύγχρονης τεχνολογίας και γοννιδιωματικής για την τελική επίλυση του προβλήματος της θετικής ή αρνητικής ψυχολογικής επίδρασης στη φαρμακοθεραπεία, αναμένεται να επιφέρει εξελίξεις που θα οδηγήσουν σε περαιτέρω βελτίωση του τρόπου με τον οποίον γίνονται οι κλινικές δοκιμές των φαρμάκων.
Εμείς οι Φαρμακοποιοί, είτε βρισκόμαστε είτε στις εταιρίες είτε στα φαρμακεία, είτε στο νοσοκομείο, είτε στις δημόσιες υπηρεσίες, κατέχουμε το επάγγελμα του κατεξοχήν ειδικού επιστήμονα στο φάρμακο( Remington, 1997). Για το λόγο αυτό οφείλουμε όχι απλά να παρακολουθούμε από κοντά, αλλά να είμαστε μέσα σε αυτές τις εξελίξεις, συμβάλλοντας με τον τρόπο αυτό στο όραμα της υγείας. Διαφορετικά θα κινδυνεύουμε να ανήκουμε στα placebo επαγγέλματα.
Μανώλης Μιτάκης
Φαρμακοποιός
Γ.Γραμματέας της Ελληνικής Εταιρείας Εθνοφαρμακολογίας
0 σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου